飼育状況アンケート(犬)

こんなときは「名古屋市 人とペットの共生サポートセンター」にご相談ください

  1. のら猫の命を救う地域猫活動を行いたい。
  2. ペットが飼えなくなってしまったが、新しい飼主が見つからない。
  3. 犬猫の里親になりたい。
  4. 動物愛護教室やペットとのふれあいイベントなどを開催したい。
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飼育状況アンケート(犬)

  1. 回答の入力
  2. 入力内容の確認
  3. 送信完了

犬を飼えなくなった方へ

下記フォームに必要事項を入力後、「入力内容確認」ボタンを押してください。

※各質問には、可能な範囲で全てのご回答をお願いいたします。

※所有者の情報は飼主募集には掲載しません。

※ご住所については応募があった段階で教えていただくことも可能です。

※飼主募集を行う犬の写真(可能であれば複数枚)をお送りください。

※内容については、当センターが確認・修正することがあります。

必須は入力必須項目です。

1.犬の所有者について教えてください。
[1-1]
お名前
必須
[1-2]
住所
[1-3]
メールアドレス
必須
※半角英数でご記入ください。
[1-4]
電話番号
必須
※半角数字。携帯電話など連絡がつきやすいTELでお願いします。
[1-5]
犬を飼っている場所
住所地に同じ
住所地と異なる
2.飼主募集を行う犬について教えてください。
[2-1]
種類
※【入力事例】トイプードル、チワワ
[2-2]
性別
オス
メス
[2-3]
体重
[2-4]
毛色
[2-5]
年齢
(わからない場合は推定で)
[2-6]
飼育場所
室内のみ
屋外のみ
室内と屋外の両方
[2-7]
飼育方法
屋外につないで
庭に放し飼い
室内で放し飼い
室内でサークル飼い
その他
(例)夜だけ室内に入れる、自由に出入りしている等…
[2-8]
排せつ方法
室内に設置したトイレ
散歩で排せつ

その他
[2-9]
検便の実施
実施したことがある
未実施
*「実施したことがある」場合、最終実施年月日がわかるようであればご記入ください。
[2-10]
避妊去勢手術
実施済
未実施
*未実施の場合、実施してから新たな飼主に譲渡することは可能ですか?
[2-11]
狂犬病予防法に基づく登録と狂犬病予防注射
登録済
登録してない
不明
今年度の狂犬病予防注射
実施済み
未実施
*当センターが行う犬の飼主募集は原則、狂犬病予防法に基づく登録と当該年度の狂犬病予防注射が実施済みであることが必要です。ご不明な場合はご相談ください。
[2-12]
混合ワクチン
毎年実施
実施したことがある
実施したことがない
*実施したことがある場合、最終接種年月日とワクチンの種類がわかるようであればご記入ください。
[2-13]
フィラリア予防薬
毎年投与
投与したことがある
投与したことがない
[2-14]
マイクロチップの装着

[2-15]
健康状態
良好
ほぼ良好
不良
*薬の内服など特記事項がありましたらできるだけ詳しく記載をお願いします。
[2-16]
性格
おとなしい
温厚
活発
臆病
攻撃的
その他(具体的にご記入ください)
[2-17]
留守番をさせることはありますか?
ない
ほとんどない
ほぼ毎日させている
たまにさせている
その他
[2-18]
何時間ぐらい留守番ができますか?
1時間以下
1~3時間
3~6時間
6~8時間
8時間以上
その他

わからない
[2-19]
散歩はしていますか?
している
散歩はしていないが庭やベランダで運動させている。
していない
その他
[2-20]
散歩は一日何回、何分ぐらいしていますか?
*(19)で散歩をしているにチェックされた方のみ、お答えください。
1日の回数 1回あたりの時間
[2-21]
犬の入手先
ペットショップ

動物愛護センター・ボランティアなど

その他
3.その他について教えてください。
[3-1]
動物愛護センターへの相談
相談した
相談していない
[3-2]
募集に至った経緯
*公開しても差しさわりのない範囲で記載してください
[3-3]
要件や遵守事項以外に募集する飼主に求める条件等
*下記要件や遵守事項以外に募集する飼主に求める条件等がある場合は記載してください。
以下の要件に適合または遵守事項を遵守する飼主を募集します。
<飼主になるための要件>
・成人であること。
・犬の飼養が可能な住宅に住んでいること。
・家族全員の同意が得られていること。
・万が一、何らかの事情で猫を飼えなくなったときに代わりに世話をする人をあらかじめ決めること。

<飼主の遵守事項>
・法令等を遵守し、動物の健康・安全を保持し、人への危害迷惑防止に努め、責任を持って
 終生にわたり家族の一員として大切に飼養すること。
・健康上の理由などにより獣医師が実施できないと判断した場合を除き、避妊又は去勢手術を実施すること。
・名札等の外観から識別できる所有者明示措置をすること。
・マイクロチップが装着された犬猫を譲り受けた場合は、30日以内に指定登録機関に変更登録を申請すること。
・マイクロチップが装着されていない犬猫を譲り受けた場合は、できる限りマイクロチップを装着すること。装着した場合は、30日以内に指定登録機関に登録を申請すること。
[3-4]
飼主募集を行う犬の写真添付
*横長の写真でお願いします。
*お送りいただいた写真は編集する場合があります。
*5枚まで(種類:jpg、jpeg、gif、png)。
*全体、接写、その他生活場面などあると良いです。
※1MBまで
※1MBまで
※1MBまで
※1MBまで
※1MBまで